Ces documents mettent en relief la volonté unique de l'Etat de développer le regroupement de médecins généralistes au sein des maisons de santé pluridisciplinaires, l'attachement de professionnels autres que médecins à ces modes d'exercice n'étant au regard du document de travail qu'un alibi secondaire, en effet :

* Le mécanisme de calcul de la dotation annuelle fixe, inspirée d'une disposition en cours au Royaume-Uni depuis la fin des années soixante, fait l'impasse sur la possibilité de patientèle distincte entre médecins généralistes et professionnels non médecins. Si cette mesure impacte peu au Royaume-Uni où 70% du salaire des infirmiers sont financés par le National Healt Service, quid d'une telle mesure en France où les infirmiers sont rémunérés à l'acte ?
Serait-ce le début de la fin de l'exercice libéral pour les auxiliaires médicaux ?

* Par ailleurs, pour l'octroi de la dotation variable, le poids d'un auxiliaire médical ne représenterait que 23,52% du poids d'un médecin généraliste. Or, compte tenu du fait que la structure qui recevra la dotation déterminera librement les modalités de répartition, nul doute que l'échelle de dotation se transformera rapidement en échelle de répartition.

* Enfin, l'introduction du paiement à la performance est essentiellement basée sur des indicateurs issus des Contrats d'Amélioration des Pratiques Individuelles (CAPI) négociés entre la CNAMTS et les médecins. Sur les trois catégories d'objectifs proposés, rares sont les indicateurs faisant appel aux compétences des auxiliaires médicaux. Par contre, la diminution des taux d'hospitalisation, objectif d'efficience présenté comme obligatoire, sera essentiellement assurée par les auxiliaires médicaux, infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes, qui assurent au domicile les soins constituant une alternative à l'hospitalisation.
Un minimum consisterait à reconnaître dans la part variable de la dotation la contrainte majeure que représente l'obligation légale pour les infirmiers d'assurer la continuité des soins.

La Fédération Nationale des Infirmiers a largement exprimé ses craintes lors des EGOS, et parfois même « bruyamment », elle s'inquiète aujourd'hui des parallèles observables en termes de graduations des dispositifs dans les différents pays qui promeuvent le regroupement des généralistes. Dans aucun de ces pays, les infirmiers qui intègrent ces regroupements n'ont un statut indépendant, ils sont tous salariés. Pire, en Allemagne où la place des « assistants médicaux » est importante, ceux-ci effectuent essentiellement des tâches de secrétariat et des tâches cliniques de technicité limitée.

Le voile est donc levé sur les fameuses nouvelles missions que la loi HPST était censée confier aux infirmières ... la crise des vocations est loin de connaître son terme !

Philippe TISSERAND
Président F.N.I.