Infirmières : assistantes administratives ?

Il est heureux que le Sniil rejoigne la position de la FNI et ouvre les yeux sur la véritable nature du protocole Asalée. Aucune infirmière libérale ne peut soutenir ce dispositif qui les prive, à terme, de leur indépendance professionnelle et financière.

Que pourrait apporter une infirmière dans un cabinet médical ? Elle pourrait s’occuper des appels téléphoniques, de la mise à jour du système d’information et avoir quelques temps d’échanges avec les patients. C’est la définition textuelle donnée par l’association Asalée1 pour décrire le temps de travail des infirmières participant au protocole du même nom, autrement dit, ni plus ni moins qu’une permanence administrative. Mais si vous demandez aux médecins libéraux s’ils sont d’accord pour intégrer au sein de leurs cabinets, une infirmière Asalée, ils y sont favorables, pour plus de 4 généralistes sur 52.
Et vous ? Y êtes-vous ? Ayant perçu, dès 2004, que le protocole Asalée n’avait pas d’autre ambition que d’assister les médecins dans le suivi des patients diabétiques, tout en ayant pour effet de conduire pas à pas au salariat et à la subordination des infirmières libérales au sein des cabinets de médecine générale, la FNI n’a jamais soutenu cette initiative. Elle a même permis d’éviter qu’elle ne s’étende trop rapidement à l’ensemble du territoire. Et elle se bat encore aujourd’hui pour qu’elle ne soit pas intégrée dans la prochaine loi de santé.

Un soutien de « confort » aux médecins

Pour rappel, le programme Asalée, pour « Action de santé libérale en équipe », est né en 2004 à l’initiative de médecins libéraux des Deux-Sèvres. Protocole formalisé dans le cadre des expérimentations conduites suite au rapport Berland, il obtient, en 2012, un avis favorable de la Haute Autorité de santé (HAS) au titre de l’article 51 de la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST). Sur le papier, il met en place des consultations infirmières en MSP, sur la base d’une délégation de santé publique à des infirmières salariées. Une partie non négligeable du travail infirmier consiste en saisie informatique. À tel point que, pour être dans le dispositif, une infirmière libérale doit suivre une formation « systèmes d’information » à l’utilisation du(des) logiciel(s) de gestion de cabinet qui équipent les médecins. Car il lui faut mettre des alertes informatiques dans les dossiers médicaux pour rappeler aux médecins de ne pas oublier de prescrire les examens systématiques lors de leurs consultations. Le programme comporte des séances individuelles d’éducation thérapeutique et des séances d’éducation nutritionnelle, autant d’activités non dérogatoires que l’infirmière peut très bien réaliser dans le cadre de son rôle propre.
L’observatoire régional de la santé (ORS) des Pays de la Loire s’est penché sur l’adhésion des médecins généralistes à ce nouveau mode d’organisation en étudiant leurs opinions, craintes et avis recueillis de novembre 2012 à janvier 2013 auprès d’un échantillon représentatif de 336 médecins généralistes des Pays de la Loire. Les résultats2 publiés en décembre sont extrêmement révélateurs du soutien de « confort » apporté par les infirmières à leur exercice.
50% d’entre eux déclarent que, grâce aux infirmiers Asalée, ils se sentiraient moins seuls dans leur exercice. La moitié d’entre eux estiment aussi qu’ils pourraient se libérer du temps qui serait consacré à 40% pour leur vie privée, mais aussi à plus de 50% pour faire des consultations supplémentaires…

Diversifier les services du cabinet

La FNI se réjouit que, très récemment, Mme Touba se rallie à la position qui a toujours été celle de la Fédération, même si son double discours est parfois aussi cocasse que déroutant. Il y a encore à peine deux mois, la présidente du Sniil défendait ardemment Asalée dont le développement s’est appuyé sur son soutien actif. Dans le numéro de novembre/décembre de Communication infirmière, le Sniil considère encore que « le dispositif Asalée est une occasion en or d’élargir [pour ceux qui y participent] leur domaine de compétences. » Un peu plus tôt, au mois de mai, Annick Touba, présidente de l’URPS infirmiers des Pays de la Loire, avait assuré la promotion du dispositif, invitant par courrier les Idels à répondre à l’appel à projets Asalée lancé par l’agence régionale de santé (ARS) et les assurant du soutien et de l’accompagnement de l’URPS. Ce message était également relayé en ces termes dans le bulletin de l’URPS infirmiers Pays de Loire : « Notre URPS est vigilante à ce que les projets de la région se fassent avec les libéraux afin de promouvoir et de diversifier notre activité avec de nouveaux actes valorisants. »
L’étude de l’ORS apporte la démonstration de l’absence de délégation mais d’une intégration des compétences infirmières au sein des cabinets de médecine générale. « Les actes d’éducation thérapeutique, d’éducation nutritionnelle, d’accompagnement des patients lors de l’arrêt de consommation du tabac… reçoivent tous une large adhésion, avec plus de 80% d’opinions favorables. Ces actes s’inscrivent plutôt dans une logique de diversification de « services » proposés par le cabinet médical, le temps de la consultation n’étant souvent pas suffisant pour engager un travail en profondeur d’éducation thérapeutique des patients. » Les infirmières ont-elles besoin des médecins pour exercer leur rôle propre ? Non. Les médecins libéraux y voient-ils un intérêt ? Oui, « pour diversifier les services du cabinet médical. »
Par son revirement spectaculaire, le Sniil trahit-il la confiance des médecins auxquels il a apporté son soutien ou celle des infirmières auxquelles pendant dix ans, il a garanti l’indépendance professionnelle ?

1 Soirée d’information au protocole Asalée par l’association Asalée pour l’ARS Franche-Comté et la Fédération des maisons de santé comtoises, 6 mai 2014
2 Intégration d’infirmiers au sein de cabinets de médecine générale, l’opinion des médecins généralistes des Pays de la Loire, observatoire régional de la santé, décembre 2014

Par Nathalie Petit
Asalée, Vrai-Faux

1/ L’Assurance maladie finance l’association Asalée qui rémunère les infirmières libérales ?
VRAI. Le dispositif Asalée permet aux médecins généralistes de faire financer par l’Assurance maladie l’intervention d’une infirmière libérale dans leur cabinet afin de les suppléer essentiellement dans leurs tâches administratives. Fin janvier, le protocole Asalée a reçu une autorisation de financement dérogatoire par un arrêté publié au Journal officiel qui autorise son financement jusqu’au 31 décembre 2015.

2/ La profession infirmière a été consultée pour participer au programme Asalée.
FAUX. À tel point que l’Observatoire régional de la santé des Pays de Loire se demande, a posteriori, si cette dimension ne devrait pas être explorée avec les professionnels concernés !
« La création de consultations infirmières au sein des cabinets génère des charges nouvelles et est susceptible d’avoir des retentissements sur le niveau d’activité de certains praticiens… Mais cette dimension doit aussi s’apprécier en termes de statut de l’infirmier au sein du cabinet libéral. L’infirmier conserve-t-il son statut libéral ? Est-il salarié du cabinet, d’une association (comme dans le modèle Asalée) ? De manière générale, les infirmiers choisissent de s’installer en libéral pour disposer d’un statut de travailleur indépendant et ne souhaitent pas forcément intégrer un cabinet libéral, dans lequel ils se retrouvent sous la responsabilité d’un médecin, comme dans le modèle hospitalier. »

3/ La FNI est-elle contre les protocoles de coopération ?
FAUX. La FNI est favorable aux dispositifs qui reconnaissent aux médecins et aux infirmiers des compétences partagées sous l’angle de la complémentarité. Elle revendique aux infirmières libérales le suivi des patients chroniques stabilisés, ce qui suppose, dans certains cas, de pouvoir prescrire les examens adéquats. La FNI a pour exigence première que l’application de ces protocoles quels qu’ils soient soit indépendante du mode d’exercice (libéral, salarié, maison ou centre de santé). Pour ce qui est du dispositif Asalée, elle rappelle qu’il avait fait l’objet d’un avis défavorable du Conseil supérieur des professions paramédicales de l’année 2005 en regard de ces motifs et du peu de collaboration des promoteurs avec leurs partenaires infirmiers.