La BPCO, nouveau fléau de santé publique ?

Fréquente mais mal connue du grand public, la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une maladie respiratoire chronique encore largement sous-diagnostiquée et donc traitée. Elle représente pourtant la principale cause d’insuffisance respiratoire chronique (IRC). Soit un poids médico-économique majeur et un véritable défi de santé publique pour les années à venir.

Difficile à évaluer, la prévalence de la BPCO est estimée en France à 7,5 % – entre 5 et 10 % de la population adulte âgée de plus de 40 ans –, selon les quelques données épidémiologiques disponibles1. Son incidence semble se stabiliser chez les hommes tandis qu’elle augmente chez les femmes compte tenu de la hausse de leur consommation de tabac, lequel est à l’origine de la maladie dans plus de 80 % des cas (encadré 1). La BPCO prédomine dans les régions du Nord, de l’Est et en Bretagne1. Pas moins de 3 à 3,5 millions de personnes en sont atteintes, dont une très grande proportion (2/3) l’ignore, du fait de l’évolution à bas bruit et du sous-diagnostic de la maladie. Sur ce chiffre, 1,9 million présente aujourd’hui une BPCO modérée, 600 000 autres vivent au quotidien à bout de souffle avec une BPCO sévère et parmi ces derniers, près de 130 000 nécessitent l’administration continue d’oxygène (oxygénothérapie et/ou ventilation assistée à domicile) (encadré 2).
Aujourd’hui 2e maladie respiratoire après l’asthme et 6e cause de mortalité dans l’Hexagone, la BPCO est responsable du décès de 17 500 malades chaque année (300 000 décès en Europe), soit 3 % des décès. En 2030, elle sera selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS) la 3e cause de décès dans le monde.

Un poids médico-économique majeur et qui va croissant

Au vu de ces quelques données épidémiologiques, il va sans dire que cette maladie respiratoire insidieuse a un impact économique non négligeable tant en termes de coûts directs (diagnostic, traitement, prévention, réhabilitation), indirects (la BPCO est la première cause d’arrêt de travail pour maladie respiratoire) que de coûts liés à la maladie et aux comorbidités souvent fréquentes et multiples qui lui sont associées. Sans compter également les coûts intangibles liés à la qualité de vie2. Ainsi, près de 100 000 hospitalisations (durée moyenne de séjour de 8 jours) et 800 000 journées d’hospitalisation par an pour des exacerbations (encadré 3) sont imputables à la BPCO. En 2011, ces complications fréquentes de la maladie ont été notamment responsables d’une hospitalisation pour environ 95 000 personnes et 43 % des patients ont été réhospitalisés dans les 6 mois3. De plus, près de 40 000 nouveaux patients sont admis chaque année en affection de longue durée pour insuffisance respiratoire chronique (IRC) grave (ALD n°14).
En 2012, les maladies respiratoires chroniques, dont la BPCO mais hors mucoviscidose, ont représenté 3,5 milliards d’euros de dépenses (tous postes de dépenses confondues), soit 2 % des dépenses totales cette année-là, avec près de 60 % des dépenses consacrées aux soins de ville, 30 % pour les hospitalisations, les 10 % restant concernant des prestations en espèces (indemnités journalières, invalidité)4. Et ce poids médico-économique va même croissant puisqu’entre 2010 et 2012 le nombre de patients traités pour affections respiratoires chroniques s’est accru d’environ 3,5 %. Fin 2013, près de 371 000 personnes étaient prises en charge en ALD 14 pour le régime général (50,7 % d’hommes versus 49,3% de femmes, avec un âge moyen de 62 ans), alors que l’on en dénombrait près de 200 000 pour les trois principaux régimes d’assurance maladie (Cnamts, RSI, MSA) en 2006 et 333 000 en 2009.
Sur cette même période 2010-2012, le taux de croissance annuel moyen des dépenses pour les maladies respiratoires chroniques a lui aussi progressé de 0,7 % sachant par ailleurs que le coût moyen de prise en charge annuelle par personne a augmenté avec un taux de croissance annuel moyen de 3,7 %5. Un coût moyen qui tend à s’accentuer surtout aux stades évolués de la maladie : de l’ordre de 6 000 € pour un patient en ALD à 10 000 € pour un patient sous oxygénothérapie à domicile.

Un enjeu de santé publique

Encore mal connue de la population – seules 8% des personnes de plus de 45 ans connaissent le mot « BPCO », la maladie est aussi encore insuffisamment traitée puisque seuls 10 à 15 % des patients qui en souffrent sont pris en charge. Ce sous-diagnostic, souvent trop tardif, outre son impact humain considérable, entraîne par ailleurs un coût élevé surtout pour les patients aux stades évolués. Cause importante de recours aux soins et de mortalité, la BPCO est donc sans conteste un enjeu de santé publique majeur dont les pouvoirs publics doivent sans tarder prendre la réelle mesure. Car en l’absence de prévention et de prise en charge précoce et adaptée, le nombre de malades atteints dans les prochaines années augmentera inévitablement compte tenu de la progression de l’espérance de vie et en dépit de la diminution du tabagisme. Pour ce faire, la réduction du tabagisme, un diagnostic plus précoce de la maladie ainsi qu’une prise en charge et un suivi améliorés des malades s’avèrent des leviers incontournables.
En amont, dans le dépistage des premiers signes cliniques ou lors de la prise en charge des complications de la maladie en ambulatoire (exacerbations), ou en aval dans le cadre de l’éducation thérapeutique, du suivi à court et long terme de la réhabilitation respiratoire, ou bien lors du suivi du patient insuffisant respiratoire grave ayant une oxygénothérapie de longue durée (OLD) et/ou une ventilation non invasive (VNI) (stade IV), les infirmières libérales ont pleinement leur rôle à jouer pour relever cet enjeu de santé publique aujourd’hui et demain plus encore.

1 Furhman C, Delmas M-C, Épidémiologie descriptive de la BPCO en France, Rev. Mal. Respir. (2010) 27, 160-68
2 Furhman C, BPCO, données épidémiologiques, Journée BPCO et travail, 21 déc. 2007
3 Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses : propositions de l’Assurance Maladie, Paris: Cnamts, 2013
4 Assurance Maladie, Rapport Charges & produits pour l’année 2015, juillet 2014
5 Rapport Charges & produits pour l’année 2015, op cit: 12-13
2 Guide parcours de soins « Bronchopneumopathie chronique obstructive », HAS, juin 2014: 6
Facteurs de risque
Le tabac est le principal facteur de risque de la BPCO, 40 à 50 % des fumeurs ayant fumé toute leur vie développeront la maladie contre 10 % des individus n’ayant jamais fumé. Parmi les autres facteurs de risque importants le tabagisme passif mais aussi les facteurs environnementaux. Ainsi, 15 à 20 % de causes de BPCO sont à rechercher dans l’exposition professionnelle et industrielle (poussières, produits chimiques, fumées, polluants atmosphériques) ou encore les gaz d’échappement dans les villes. Quelles que soient les causes, la mesure du souffle reste le moyen le plus efficace de détection précoce.
Les 4 stades de la BPCO
La spirométrie est un appareil qui permet de mesurer combien de temps met le patient pour expirer tout l’air de ses poumons. Méthode la plus fiable pour détecter la maladie, ce test diagnostique courant de la BPCO permet de classer la maladie selon sa sévérité en 4 stades en fonction du résultat :
– stade I : léger VEMS supérieur ou égale à 80 % ;
– stade II : modéré VEMS comprise entre 50 et 80 % ;
– stade III : sévère VEMS comprise entre 30 et 50 % ;
– stade IV : très sévère VEMS inférieur à 30 %.
Les exacerbations, des complications aiguës
L’exacerbation est définie comme une majoration des symptômes respiratoires, débutant de façon aiguë, durant plus de 48 heures ou justifiant une modification thérapeutique. Elle aggrave la BPCO.
Une exacerbation sévère avec insuffisance respiratoire aiguë est une urgence médicale.
Sachant qu’un patient hospitalisé pour exacerbation est à risque de nouvelle exacerbation, la Haute Autorité de santé (HAS) a réalisé une fiche* pour prévenir ces ré- hospitalisations chez ces patients à risque.

• Comment prévenir les réhospitalisations après une exacerbation de bronchopneumopathie chronique obstructive ? Fiche points clés & solutions, HAS, mai 2014
Expérimentation du Prado BPCO, c’est parti !
Initialement prévue avant fin 2014, l’expérimentation du Programme d’accompagnement du retour à domicile (Prado) pour les patients hospitalisés pour BPCO, vient finalement d’être lancée le 4 mai dernier par l’Assurance maladie, l’objectif étant « d’améliorer la prise en charge de ces patients après hospitalisation et réduire les risques de réhospitalisations ».
Cette expérimentation, qui s’appuie sur les recommandations de 2012 de la HAS sur le parcours de soins du patient BPCO, se déroulera sur une durée d’un an dans 13 établissements répartis dans 11 départements. 3000 patients sont potentiellement concernés par ce dispositif. La prise en charge à domicile s’articulera « autour d’une durée socle de deux mois », avec notamment « une séance hebdomadaire avec l’infirmier ».
Un mémo présentant l’organisation générale du programme et des mémos de bonnes pratiques portant sur l’amélioration de la prise en charge du patient après un épisode d’exacerbation de BPCO ont par ailleurs été élaborés par l’Assurance maladie en collaboration avec la SPLF, la Fédération française de pneumologie et l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS).
Un bilan de l’expérimentation sera réalisé à l’issue de cette première phase, avant une éventuelle généralisation du programme en fonction des résultats.

Par Valérie Hedef