Protection sociale
Collaboration SSIAD/HAD

 

Le contexte

Voilà plus de 3 ans que la F.N.I. est le seul syndicat infirmier à rechercher une solution au financement de la protection sociale sur les actes réalisés par les infirmiers libéraux pour les structures de type S.S.I.A.D./Hospitalisation à domicile (H.A.D.), unités d’autodialyse.

Rappel des faits : Suite à une initiative malheureuse de l’U.N.C.A.M. avec un syndicat infirmier minoritaire, une distorsion a en effet été introduite, provoquant l’exclusion des exonérations de charges dont bénéficient les infirmiers libéraux dans le cadre de leur intervention dans les services précités. Ainsi, selon une disposition du code de la santé publique inscrite dans la loi d’août 2004 et introduite dans la convention par le syndicat Convergence Infirmière le 23 février 2006, les infirmiers libéraux doivent assumer seuls leur protection sociale lorsqu’ils travaillent pour des structures de services de soins infirmiers à domicile (S.S.I.A.D.) ou d’hospitalisation à domicile. La position de l’Assurance maladie est de considérer que le forfait alloué à ces structures comprend déjà la protection sociale des personnels salariés comme des libéraux avec lesquels ils collaborent et dès lors refuse de contribuer à la protection sociale des infirmiers libéraux. Elle estime que « l’effort demandé aux S.S.I.A.D. est tout à fait compatible avec la part consacrée par les S.S.I.A.D. aux honoraires des infirmiers libéraux et qui représentent en moyenne nationale 4,5 à 5% de leur budget de fonctionnement ».

Face à cette situation injuste vis-à-vis des infirmiers libéraux, ces derniers sont enclins à reporter leur activité et éviter, autant que faire se peut, de collaborer avec les services de soins infirmiers à domicile. Or, devant la difficulté à recruter du personnel salarié pour réaliser les actes infirmiers indispensables à ces structures, et notamment en zone géographique isolée ou rurale, cette question soulève à court et moyen terme un problème d’accès aux soins.

 

Une position forte de la F.N.I. à destination de tous les infirmiers libéraux : un mot d’ordre unique : Pas de déclaration U.R.S.S.A.F.

 

Les infirmiers libéraux reçoivent donc, bien évidemment, une déclaration annuelle de la part de l’U.R.S.S.A.F., qui, fait nouveau, leur demande de dissocier les honoraires perçus des collaborations avec les S.S.I.A.D., H.A.D. et unités d’autodialyse. La F.N.I. a donné à tous ses adhérents un mot d’ordre clair, appuyé sur des bases juridiques, invitant tous les infirmiers libéraux à ne pas dissocier, dans leur déclaration, les honoraires perçus dans le cadre de ces collaborations, des honoraires conventionnés. Le syndicat a élaboré ce mot d’ordre en concertation et avec l’appui de la F.E.H.A.P. (Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne).

« La sécurité sociale ne dispose pas de base légale pour substituer à une notion aussi précise que le revenu net de tout dépassement (références fiscales identifiées opposables) la notion d’honoraires conventionnés. Notre argumentaire est opposable et valable sur le sujet », explique le président fédéral, Philippe Tisserand. « Nous savons par ailleurs que la mission juridique du Conseil d’Etat a déjà indiqué que sur ce point la position de l’U.N.C.A.M. est illégale, ajoutant que la F.N.I. a garanti une assistance juridique à la première infirmière libérale qui se verrait inquiétée par les services de l’U.R.S.S.A.F. sur ce sujet. »

« Cette stratégie a été extrêmement payante. Tous les adhérents qui ont suivi les consignes n’ont pas été inquiétés puisque l’U.R.S.S.A.F. n’a, à notre connaissance, redressé personne pour ce motif. »

Une alliance constructive avec la F.E.H.A.P.

C’est l’alliance nouée entre la F.N.I. et la F.E.H.A.P. qui a, seule, permis des avancées majeures dans ce processus de reconquête de cet avantage conventionnel. La F.N.I. a su dépasser les clivages traditionnels et l’opposition consistant à renvoyer aux acteurs concernés, Assurance maladie et S.S.I.A.D., la responsabilité de ce qui représente un préjudice financier pour les infirmiers.

Ainsi, la F.N.I. s’est rapprochée de la Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Aide à la Personne (F.E.H.A.P.), les deux organisations étant bien conscientes de l’intérêt d’une collaboration saine entre les infirmiers libéraux et les S.S.I.A.D.. La F.N.I. et la F.E.H.A.P. se sont associées à maintes reprises dans ce dossier, traduisant une approche véritablement mature de ce vrai problème.

« Chacune des parties prenantes, prises dans le clivage produit par la position de l’Assurance maladie, est naturellement encline à renoncer à ces organisations souples et bienvenues, dans l’intérêt des bénéficiaires : les services sanitaires et médico-sociaux s’emploient désormais à rechercher du temps infirmier en substitution, ce qui est évidemment fort difficile en zones rurales ou semi-rurales, tandis que les infirmiers libéraux, qui ne manquent pas de sollicitation, se replient sur leur charge de travail habituelle. […] La politique qui consiste à mettre en opposition les professionnels libéraux et les établissements et services a comme inconvénient majeur d’avoir des répercussions négatives pour les assurés sociaux qui ont les plus grandes difficultés à trouver des réponses à leurs besoins. »

 

Témoignage de David Causse, coordonnateur du pôle santé-social et directeur du secteur sanitaire de la F.E.H.A.P. (Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Aide à la Personne) sur l’action conjointe F.N.I./F.E.H.A.P.

 « Pour réagir face à l’état financier de nos comptes sociaux nationaux, les pouvoirs publics tâtonnent tellement fort que cela peut venir heurter des intérêts légitimes comme ceux que la F.E.H.A.P. a partagés avec la F.N.I. dans la campagne sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale et des devoirs de l’Assurance Maladie en termes de sécurité sociale vis-à-vis des infirmiers qui collaborent avec les S.S.I.A.D.. Nous sommes sortis de la tentative des pouvoirs publics de mettre en opposition les professionnels, les modes d’exercice, stratégie au demeurant classique pour se débarrasser d’un problème. Si nous ne nous étions pas collectivement saisis de ce sujet, c’est l’assuré social qui faisait les frais de tout cela. En zones urbaines, le S.S.I.A.D. choisira préférentiellement la logique de salariat des infirmières, mettant à mal la collaboration avec le réseau libéral et naturellement, c’est dans les zones rurales et semi-rurales que les assurés auront des difficultés à trouver des solutions de prise en charge. Ne serait-il pas judicieux de se rencontrer autour de nos approches, de confronter nos regards, mieux connaître nos systèmes respectifs pour en optimiser le fonctionnement ? Nous sommes beaucoup plus marqués par ce qui nous rassemble, dans l’intérêt central des patients et des finances publiques. »

Trois ans de lobbying parlementaire acharné

Voilà plus de 3 ans que la F.N.I. est le seul syndicat infirmier mobilisé pour rechercher une solution au financement de la protection sociale sur les actes réalisés pour les S.S.I.A.D., la F.N.I. ayant jugé indispensable de rétablir un avantage conventionnel inscrit de droit dans les textes mais supprimé dans les faits. Depuis les débats de la Loi HPST et de PLFSS en PLFSS, la Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Aide à la Personne (F.E.H.A.P.) et la Fédération Nationale des Infirmiers (F.N.I.) avaient décidé conjointement d’attirer l’attention sur le double risque encouru par les professionnels de santé libéraux et les établissements et services sanitaires et médico-sociaux qui collaborent ensemble.

Quelques grandes étapes

•  Mars 2009 : La F.N.I. et la F.E.H.A.P. interpellent Roselyne Bachelot dans une lettre commune (voir lettre jointe)
• Octobre 2009 : Isabelle Vasseur, députée de l’Aisne et rapporteur du PLFSS 2010, soutient l’amendement proposé par la F.N.I. et la F.E.H.A.P. (voir document joint) sur la non-discrimination entre l’exercice libéral en ville et en coopération avec des établissements de santé délivrant des soins à domicile ou des établissements et services sociaux et médico-sociaux.
• Après le rejet par l’Assemblée Nationale (voir extrait des débats joints) de l’amendement déposé par Isabelle Vasseur, la F.N.I. a tenté d’obtenir une nouvelle chance au Sénat. La F.N.I. dégage deux nouvelles voies de résolution de ce conflit avec des amendements présentés par le Sénateur Charles Revet (amendement 158) et par le groupe socialiste. Mais à nouveau, les amendements ont été retirés.
• Nouvelle sollicitation du ministre de la Santé en exercice (lettre à Xavier Bertrand)
• Face à la grève des infirmiers libéraux qui collaborent avec les centres d’autodialyse, confrontés à cette même difficulté, la F.N.I. adresse un nouveau courrier en novembre 2010 aux directeurs de cabinets du Premier ministre, de la ministre de la Santé, du ministre du Travail et des Solidarités, ainsi qu’au conseiller Santé du Président de la République, pour les alerter sur l’intérêt d’une résolution rapide de ce problème par voie législative dans ce contexte délétère.
• Avril 2011 : A l’occasion de l’examen du texte de loi Fourcade, la F.N.I. et la F.E.H.A.P. proposent à nouveau un amendement visant à réintroduire le principe de non discrimination entre exercice libéral traditionnel et en structures sanitaires et sociales. Fait nouveau, cette proposition d’amendement est cosignée par la CSMF (voir texte joint).

 

Une base législative enfin retrouvée avec la loi Fourcade

C’est à nouveau Isabelle Vasseur, infirmière et députée de l’Aisne, qui soutient avec opiniâtreté cet amendement proposé par la F.N.I./F.E.H.A.P./C.S.M.F. lors de l’examen par l’Assemblée Nationale de la proposition de loi Fourcade, extrait des débats :

« Il s’agit de conforter le principe, promu par la loi HPST, de généralisation des coopérations entre professionnels de santé libéraux et établissements sanitaires et médico-sociaux. Il est en effet important que les professionnels libéraux puissent se réunir au sein de structures adaptées afin de dispenser les soins de premier recours, sans risquer pour autant d’être pénalisés. De même, ils doivent pouvoir coopérer avec des établissements sanitaires et médico-sociaux sans que leur statut conventionnel en soit affecté en termes de participation des caisses d’assurance maladie au financement de leurs cotisations sociales.

Par conséquent, j’ai proposé que les distinctions puissent être opérées en fonction du lieu géographique d’installation ou d’exercice, et non entre l’exercice libéral classique et celui qui est organisé avec le secteur médico-social. Cet amendement a malheureusement été repoussé au titre de l’article 40, mais je souhaite connaître votre point de vue à ce sujet, monsieur le ministre. »
La réponse du ministre est sans équivoque, la F.N.I. obtient enfin le soutien du gouvernement sur deux points clefs, extrait des débats :

« M. le président. Je suis saisi d’un amendement n° 261 rectifié.

La parole est à M. le ministre.

M. Xavier Bertrand, ministre. J’avais demandé le retrait à l’auteur de l’amendement précédent parce que le nôtre satisfait la demande qui était exprimée. Il s’agit, pour répondre à une double inquiétude, de ne pas désavantager certains modes d’exercice par un différentiel de participation des caisses d’assurance maladie à la prise en charge des cotisations, et d’écarter tout risque de requalification en contrat de travail des contrats qui viseraient à encadrer l’intervention des libéraux dans certaines structures qui ne sont pas prévues par les conventions.

M. Lionel Tardy. C’est vrai.

M. Xavier Bertrand, ministre. Isabelle Vasseur s’était saisie d’un sujet approchant dans la discussion générale, et je lui avais dit que je lui donnerais une réponse. Je pense que cet amendement répond à ses préoccupations. »

 

Au final et grâce aux efforts déployés par la F.N.I., la loi Fourcade adopté le 10 août 2011, apporte deux avancées majeurs :

Une première avancée : la neutralisation du risque de requalification en salariat par l’U.R.S.S.A.F. de l’activité des infirmières lorsqu’elles collaborent avec des structures sanitaires ou médico-sociales.

La seconde qui réintroduit la possibilité pour les conventions de définir :

« 5° Les conditions dans lesquelles les caisses d’assurance maladie participent au financement des cotisations dues par les professionnels de santé au titre de leurs honoraires ou de leurs revenus tirés des activités non salariées réalisées dans des structures dont le financement inclut leur rémunération, en application des articles L. 242-11, L. 645-2 et L. 722-4 ; la ou les conventions fixent l’assiette et le niveau de cette participation et les modalités de sa modulation, notamment en fonction du lieu d’installation ou d’exercice »
La réintroduction dans la loi Fourcade de l’équité dans les cotisations entre un intervenant libéral et un intervenant salarié est le résultat d’un travail assidu conjoint de la F.N.I. et de la F.E.H.A.P. durant deux longues années de lobbying parlementaire.

Pour autant, le sujet n’est pas clos parce qu’une fois cette base législative obtenue, il faudra ensuite réintroduire le principe de cette prise en charge dans notre convention. Les médecins, dont les négociations conventionnelles se sont poursuives après l’adoption de la loi Fourcade, seront les premiers à bénéficier de ce principe et à l’inscrire dans leur convention concernant leurs interventions en E.P.H.A.D..

 

Mai 2012, l’ACIP : Un tremplin pour réintroduire cet avantage social dans les conventions nationales ?

Le 1^er accord cadre interprofessionnel a été signé le 15 mai 2012 entre l’Union Nationale des Professionnels de Santé (U.N.P.S.) et l’Union Nationale des Caisses d’Assurance maladie (U.N.C.A.M.). En négociation depuis plusieurs années, cet accord comporte essentiellement trois volets d’importance : le rôle de la coordination des libéraux dans l’optimisation des parcours de soins, la formalisation des relations avec l’Assurance maladie et un volet financier sur le paiement des cotisations sociales des professionnels qui collaborent avec des structures type H.A.D./S.S.I.A.D..

Dans sa rédaction, cet accord offre enfin une porte de sortie au problème des cotisations sociales des libéraux lorsqu’ils collaborent avec des structures (E.P.H.A.D., S.S.I.A.D., H.A.D.).

C’est le seul volet financier traité par l’accord cadre qui stipule que « les parties signataires s’accordent pour que la participation des caisses d’Assurance maladie au financement des cotisations dues au titre des revenus d’activités non salariées réalisées dans des structures dont le financement inclut la rémunération des professionnels de santé soit négociée dans le cadre des conventions nationales avant le 31 décembre 2012. »

Sur ce 3^ème volet de l’accord cadre, la F.N.I. n’a pas transigé, exigeant fermement que les cotisations des libéraux qui collaborent avec des structures soient bien prises en charge par l’Assurance maladie.

La F.N.I. a du faire pression sur les autres organisations syndicales de l’UNPS pour modifier la rédaction initialement proposée dans laquelle l’acte conventionné était défini par la facturation. Le principe constitutif du système conventionnel définit bien l’acte conventionné par le caractère opposable des honoraires. « Le texte signé le 15 mai y satisfait tout à fait » analyse le président de la F.N.I., Philippe Tisserand, rappelant que la F.N.I. n’aurait pas hésité, le cas échéant, à tout mettre en œuvre pour en bloquer la signature. Ce texte délivre le support conventionnel interprofessionnel qui devrait nous permettre de réintroduire cet avantage social par la négociation catégorielle que l’accord encadre ? puisque cette négociation devra intervenir avant la fin de cette année. »

 

Où en est-on aujourd’hui ?
Quand cet avantage conventionnel sera-t-il rétabli ?

La F.N.I., par son opiniâtreté, a finalement obtenu que soit inscrit en 2011, dans la loi Fourcade, le principe de la prise en charge des cotisations d’assurance maladie des auxiliaires médicaux pour « les activités non salariées réalisées dans des structures dont le financement inclut leur rémunération ». Fort de cette base légale, l’ACIP réaffirme que les honoraires conventionnés se définissent par le respect des honoraires définis dans les conventions. Une formulation défendue âprement par la F.N.I. au sein de l’U.N.P.S. pour mettre un terme définitif à la volonté de l’U.N.C.A.M. de lier cette prise en charge de nos cotisations d’Assurance maladie à la facturation et de la limiter ainsi aux honoraires donnant lieu à l’établissement d’une feuille de soins.

Finalement, ce texte délivre le support conventionnel interprofessionnel qui devrait nous permettre de réintroduire dans les conventions catégorielles le principe de la participation des caisses d’Assurance maladie au financement des cotisations dues au titre des revenus d’activités non salariées réalisées dans des structures.

L’ACIP stipule que l’ouverture de négociations conventionnelles pour chaque profession concernée doit avoir lieu avant le 31 décembre 2012 … Dés que l’ACIP sera publié au Journal Officiel, la F.N.I. demandera très officiellement l’ouverture de négociations conventionnelles pour définir le principe et la modulation de la participation des caisses d’assurances maladie aux cotisations sociales des infirmiers libéraux lorsqu’ils interviennent dans des structures incluant leur rémunération.

 

Dans l’attente, le mot d’ordre demeure inchangé : ne pas dissocier ces honoraires des honoraires conventionnels dans vos déclarations U.R.S.S.A.F !