IPA, un an après : le bilan en demi-teinte

Présenté comme un nouveau métier, à la frontière entre médecin et infirmier, l’exercice infirmier en pratique a été mis sur les rails en ville en novembre 2019. Un an après, la pratique avancée, c’est surtout la pratique subordonnée…

La loi Touraine de « modernisation de notre système de santé » de janvier 2016 a défini le cadre de la pratique avancée pour les « auxiliaires médicaux ». Le terme d’auxiliaire est révélateur. Dans l’esprit du gouvernement de l’époque, comme de celui d’aujourd’hui, il ne s’agissait nullement d’affranchir ces infirmières auxquelles on demandait en outre de se former deux ans de plus. Même avec un niveau d’études à bac +5 (3 ans de formation initiale + 2 ans pour aller jusqu’au Master), c’est-à-dire avec un niveau d’ingénieur et avec, en plus, 3 ans d’expérience requis, l’exercice en pratique avancée ne peut se faire qu’au « sein d’une équipe de soins primaires coordonnée par le médecin traitant ou au sein d’une équipe de soins en établissements de santé ou en établissements médico-sociaux coordonnée par un médecin ou, enfin, en assistance d’un médecin spécialiste, hors soins primaires, en pratique ambulatoire ».

L’IPA ne peut suivre que des patients confiés par un médecin pour les pathologies chroniques stabilisées et les polypathologies courantes en soins primaires, l’oncologie et l’hémato-oncologie, la maladie rénale chronique, la dialyse, la transplantation rénale. Concrètement, sa pratique ne comporte aucune innovation par rapport au rôle propre de l’infirmier. Comme les IDEL, les IPA réalisent des activités d’orientation, d’éducation, de prévention ou de dépistage ; des actes d’évaluation et de conclusion clinique, des actes techniques et des actes de surveillance clinique et paraclinique ainsi que des prescriptions de produits de santé non soumis à prescription médicale, des prescriptions d’examens complémentaires, des renouvellements ou adaptations de prescriptions médicales.

On est loin de la promesse initiale de la diversification de l’exercice infirmier et du déploiement de compétences nouvelles de haut niveau. Ce qui n’empêche pas les pouvoirs publics, pour chaque problème d’accès aux soins, d’agiter les pratiques avancées comme LA solution. C’est notamment le cas en gérontologie, en psychiatrie, et maintenant aux Urgences.

D’ailleurs la profession l’a bien compris, et on est loin de l’engouement espéré par les médecins désireux de s’adjoindre des « petites mains ». Mais il n’est pas trop tard pour rectifier le tir. C’est même urgent si l’on en juge l’évolution préoccupante de la démographie des médecins libéraux. En 2019, on comptait 45 % de généralistes de plus de 55 ans qui s’apprêtaient à partir en retraite et 11 % de la population, soit 7,4 millions de patients, vivent dans les territoires où l’accès à un médecin généraliste est difficile.

La FNI, qui avait anticipé cette aggravation de la désertification médicale, milite depuis près de dix ans auprès des pouvoirs publics pour qu’ils développent un réseau d’infirmières praticiennes avancées de premières lignes dotées de compétences étendues, comme c’est le cas dans plusieurs autres pays de l’OCDE, notamment le Canada, les pays nordiques où les États-Unis. Elles y disposent d’un champ d’action plus large avec une liste d’actes spécifiques, le droit de prescrire et, en lien avec le médecin, d’interpréter des examens diagnostiques et de prescrire certains médicaments. Dans ces pays, les IPA permettent d’accroître la sécurité et la satisfaction des patients, mais aussi de contribuer à réduire les dépenses de santé, notamment en concourant à éviter des hospitalisations.

Alors que l’on voit déjà arriver la vague de personnes âgées et dépendantes, que certaines voix s’élèvent contre les pertes de chances auxquelles nos aînés risquent d’être confrontés à l’avenir, le Gouvernement, qui cherche une porte de sortie aux difficultés d’organisation des soins de proximité, ferait bien de se pencher sur les propositions de la FNI, de libérer la pratique avancée et de permettre à tous les IDEL qui le souhaitent de développer cette nouvelle forme d’exercice, dans une logique coordonnée, dans une logique de service aux patients (et pas au médecin !).

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