Pratique avancée, accès direct… des avancées timides voir hors sol !

L’examen d’un projet de loi visant à développer la pratique avancée des infirmières et infirmiers en accès direct vient de débuter. Au rebours des annonces de début d’année du Président de la République, qui promettait de permettre aux Français d’avoir recours à d’autres professionnels de santé que le médecin dans certains cas définis et un développement massif des IPA, le texte en discussion reste très timide pour changer vraiment la donne.

« Nous permettrons aux Français d’avoir recours à d’autres professionnels de santé pour des renouvellements d’ordonnance pour les maladies chroniques, pour la vaccination, pour le dépistage, pour l’éducation thérapeutique qui doivent pouvoir être réalisés par des pharmaciens, par des sages-femmes, par des infirmiers et des infirmières », indiquait le 6 janvier dernier, le Président de la République lors de ses voeux aux acteurs de santé. Ces propos résonnent encore au moment où débute l’examen d’une proposition de loi qui vise notamment à instaurer l’accès direct pour les IPA. Sauf qu’à y regarder de plus près, ce texte porté par la députée Stéphanie Rist et sa collègue, la proche d’Emmanuel Macron, Aurore Bergé, avec l’appui du groupe Renaissance, n’a rien d’une révolution. En cause, la volonté de ménager -une fois de plus- les susceptibilités des médecins.

Actuellement, les IPA ne peuvent suivre que des patients confiés par un médecin, sur la base d’un protocole. Elles peuvent, dans ce cadre, renouveler ou adapter les prescriptions médicales, prescrire des médicaments en vente libre et certains examens complémentaires. Le projet de loi RIST veut permettre l’accès direct aux IPA, et étendre leur champ de compétences aux prescriptions de produits de santé et de prestations soumis à prescription médicale obligatoire dont la liste serait définie par décret. Mais… pour qu’une telle évolution ne conduise pas à « éloigner le médecin du parcours de soins » les IPA devront travailler « en lien étroit » avec lui.

Concrètement, l’accès direct et la prescription seront limités aux structures d’exercice coordonné (MSP, CPTS, ESP, centres de santé). Sans remettre en cause la coordination des soins, la FNI estime que cette condition nie le rôle propre des IPA, mais surtout qu’elle est un mauvais calcul. En plus de contrevenir à la commande d’Emmanuel Macron, qui prône la reconnaissance des formations et compétences de chacun, ces évolutions risquent de n’avoir qu’une portée limitée sur l’accès aux soins en ville où seulement environ 50 IPA exercent.

Le projet de loi veut aussi créer deux types d’IPA à savoir, les infirmiers en pratique avancée « spécialisés » et les infirmiers en pratique avancée « praticiens », comme cela existe dans certains pays comme le Canada. L’IPA praticien pourrait intervenir en première ligne sur des pathologies courantes identifiées comme bénignes en soins primaires sur la population générale. Positionnées principalement en établissement, les IPA spécialisées prendraient en charge des pathologies complexes dans le cadre d’un domaine de compétences spécifique : oncologie et hémato-oncologie, maladies rénales chroniques, dialyse, transplantation rénale, psychiatrie et santé mentale, pathologies chroniques stabilisées.

Toutes ces mesures constituent des avancées, mais elles restent très en dessous de ce qui pourrait être mis en œuvre pour produire un effet très significatif pour soulager les tensions d’accès aux soins alors que plus de six millions de Français n’ont pas de médecin traitant. Mais l’examen du projet de loi RIST ne fait que débuter, et on peut espérer que cette loi “d’amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé” méritera son nom.

Un amendement gouvernemental N°430 est lunaire. Il s’agit de permettre à l’infirmier qui aura bénéficié d’une formation dédiée aux plaies et à la cicatrisation (dont le contenu et la durée seront mentionnées dans le décret), dans le cadre d’un exercice coordonné, de réaliser à la fois de la prévention des facteurs de risque et de la fragilité du patient, mais aussi de trouver le meilleur traitement cutané possible. La liste des produits de santé que l’infirmier sera autorisé à prescrire sera mentionnée par arrêté , ainsi que la liste des examens complémentaires utiles à la prise en charge de la plaie (écouvillonnage, bilan biologique infectieux…).
Là encore, c’est ceinture et bretelles, le ménagement des susceptibilités médicales passe avant la recherche de mesures efficaces, promptes à gagner plus largement du temps médical utile.

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