“Rapport Charges et Produits” de l’assurance maladie : Tour de vis en vue ?

Dans son rapport de juillet 2021 au ministre chargé de la sécurité sociale et au Parlement, l’assurance maladie décline ses propositions sur l’évolution des charges et produits pour 2022. Quelles mesures spécifiques pour les soins infirmiers ?

Chaque année depuis 2004, l’assurance maladie produit un rapport dont le contenu préside en partie à l’écriture du Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale (PLFSS) adopté chaque année par le parlement en décembre.

C’est cette année dans le contexte particulier de la pandémie que l’assurance maladie à produit son rapport. Pas de surprise, la dégradation de type « effet de ciseau » en 2020 (avec une hausse de +9,5% des dépenses et une réduction de 5% des produits) pèse sur les propositions.

Plus que jamais, la maîtrise de la croissance des dépenses pour garantir la pérennité du système de santé est à l’ordre du jour.

L’assurance maladie propose de rénover les modalités de son intervention en matière de gestion du risque. Cette gestion du risque recoupe l’ensemble des actions mises en œuvre pour améliorer l’efficience du système de santé, c’est-à dire le rapport entre sa qualité et son coût.

Pour ce qui concerne les IDEL, l’assurance maladie prévient clairement : dans le cadre de sa stratégie rénovée de contrôle et de lutte contre la fraude (composante de la gestion du risque), l’automatisation de l’exploitation des données et des contrôles couplée à la généralisation des travaux menés par plusieurs organismes de son réseau sur la facturation des actes des infirmiers libéraux sera déployée dans un nouveau plan national 2021-2022 de lutte contre les fraudes, fautes et abus.

Le dépassement significatif de l’impact prévu sur la 1ère étape du déploiement du BSI et l’hétérogénéité non expliquée des modalités de classement des patients de plus de 90 ans selon les territoires est passé par là …

De manière générale et quels que soient les secteurs ou acteurs de santé, l’assurance maladie va rénover ses actions de contrôle en activant plusieurs leviers :

  • Intelligence artificielle et outils innovants de datamining et de big-data afin de développer des outils permettant de repérer au plus tôt les atypies dans les bases de données de l’Assurance maladie ;
  • Actions de sensibilisation et d’accompagnement des acteurs ;
  • E-prescription ;
  • Renforcement des contrôles et sanctions des fraudes avérées ;
  • Relations avec les représentants des offreurs de soins et les ordres professionnels ;
  • Partenariat avec les autres organismes de protection sociale ;
  • Implication des comités opérationnels départementaux anti-fraude et des groupes opérationnels nationaux anti-fraude, sous l’impulsion de la Mission interministérielle de coordination anti-fraude.

La Fédération Nationale des infirmiers a toujours été claire et transparente sur le sujet, nous défendons ce qui est défendable et dans ce cadre, l’assurance maladie est prévenue, elle nous trouvera à chaque fois sur son chemin dès lors que des procédures abusives d’échelons locaux seront engagées.

Un sujet de satisfaction : La lutte contre les détournements du modèle des centres de santé !

La FNI se bat depuis de nombreuses années contre ces centres de santé non régulés qui viennent déséquilibrer l’offre de soins sur les territoires.

Dans sa proposition N°11, l’assurance maladie pointe ces distorsions.

« Si les centres de santé permettent de répondre à des objectifs d’accès aux soins, notamment pour les publics précaires, il est constaté ces dernières années, un détournement du modèle par certains gestionnaires.

La LFSS pour 2021 a instauré une mesure de limitation de l’accès au conventionnement à l’accord national pour les centres de santé à l’instar des professionnels de santé libéraux afin d’assurer une cohérence dans les dispositifs de régulation sur un même territoire.

Il apparaît toutefois nécessaire d’aller plus loin pour doter les pouvoirs publics de véritables moyens de régulation.

Il est donc proposé de mettre en place une série de mesures permettant de véritablement contrôler l’installation et le conventionnement des centres de santé, et permettant la mise en œuvre le cas échéant de sanctions conventionnelles financièrement dissuasives. »

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